隨州市職工醫保普通門診共濟 保障政策知識問答
發布時間：
2023-12-14 10:39
文章來源：
隨州市醫療保障局
2022年9月22日,隨州市人民政府印發《隨州市職工基本醫療保險普通門診共濟保障實施細則》(隨政辦發〔2022〕26號)，自2022年12月31日起,全市執行新的職工醫保個人賬戶和普通門診報銷政策,推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式,轉向社會互助共濟保障模式。現就有關政策知識問答梳理如下:
一、 職工醫保門診共濟保障的概念是什么?
職工醫保普通門診共濟保障是指通過調整職工醫保統籌基金和改進個人賬戶計入辦法，實施職工普通門診醫療費用互助共濟,提高職工醫保基金使用效率和參保人員的門診待遇水平。
二、哪些人群可享受職工醫保普通門診共濟保障待遇?
參加職工醫保的用人單位職工、退休人員和靈活就業人員均可享受職工醫保普通門診共濟保障。
三、職工醫保個人賬戶有何變化?
實施職工醫保普通門診共濟保障后,個人賬戶有以下3方面的變化。
（一）調整在職繳費人員的個人賬戶配置額度。在職職工個人賬戶月計入標準為本人參保繳費月基數的2%，即個人繳納部分計入個人賬戶，單位繳納部分全部計入統籌基金。
（二）調整退休人員的個人賬戶配置額度。2023年度退休人員按每人每月不高于70元定額配置個人賬戶。
（三）擴大個人賬戶使用范圍。主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用；在實現信息系統支撐的前提下，實現個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用或購藥等；探索個人賬戶用于參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險、惠隨保等的個人繳費，以及退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費。
四、普通門診報銷范圍有哪些？
職工醫保參保人員在我市定點門診醫藥機構發生的屬于醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄范圍內的普通門診（含急診）醫療費用，由職工醫保統籌基金按規定支付。
五、普通門診費用報銷標準如何？
一個自然年度內(1月1日至12月31日)，參保人員普通門診政策內醫療費用，累計超過門診報銷起付線以上部分，按以下規定報銷:
——起付線。在職人員500元、退休人員400元。
——報銷比例。按照醫療機構級別,一級（含社區衛生服務站）80%，二級70% ,三級60%，其中，退休人員支付比例提高5%。
——封頂線。在職人員1300元、退休人員1600元。
六、如何報銷普通門診費用？
參保人員持社保卡或醫保電子憑證在定點門診醫藥機構就醫， 發生的普通門診醫療費用，直接在醫院或藥店前臺按規定比例報銷，無需個人墊支或來回跑路報銷。
七、在藥店購藥費用可以納入報銷嗎？
待醫保系統完善后，參保人員憑定點醫療機構處方可在醫保部門指定的定點藥店購藥，外配購藥的報銷比例按為其出具處方的定點醫療機構級別執行。
八、普通門診也有待遇等待期嗎？
參保人員首次參保或欠費停保，其普通門診等待期與住院醫療待遇等待期保持一致。
九、異地門診就醫時，門診費用可否報銷？
異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員可辦理異地就醫備案手續，在異地開通聯網結算的定點醫療機構就醫發生的普通門診費用，按我市普通門診待遇標準直接結算。在異地未開通聯網結算的定點醫療機構就醫發生的普通門診費用不納入基金支付范圍。
十、住院期間，可享受普通門診統籌待遇嗎？
參保人員住院期間，可享受與住院疾病無關的普通門診統籌待遇。
十一、普通門診、門診慢特病、“雙通道”藥品門診均屬門診就醫購藥，可否同時享受？
普通門診費用不納入門診慢特病支付范圍，門診慢特病費用不納入普通門診統籌支付范圍。對“雙通道”藥品和參照“雙通道”管理的藥品，按“雙通道”藥品待遇政策執行。
十二、參保人員享受門診慢特病和“雙通道”藥品的個人支付部分，能否納入普通門診報銷范圍？
普通門診統籌的最高支付限額與住院、門診慢性病和特殊疾病（統稱門診慢特病）、國家醫保談判藥品的最高支付限額分別控制，合并計入職工醫保統籌基金最高支付限額。一個自然年度內普通門診統籌最高支付限額僅限于當年使用，不得結轉累加到下一年度。參保人員享受門診慢特病和“雙通道”藥品的個人支付部分，不納入普通門診報銷范圍，可使用個人賬戶支付。
十三、按單建統籌方式參加職工醫保,如何享受職工醫保普通門診共濟保障待遇？
以單建統籌方式參加職工醫保的人員繳費費率調整為單位繳費費率，同步享受職工普通門診共濟保障待遇。
十四、哪些情況下發生的門診醫療費用不予報銷？
（一）醫療保險基金支付范圍以外的醫療費用；
（二）醫療保險基金支付范圍以內應當由個人先行自付的醫療費用;
（三）參保人員或其用人單位未按參保繳費相關規定按時繳費發生的門診費用；
（四）非定點醫療機構發生的門診費用；
（五）其他不符合醫保政策規定的醫療費用。
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