《隨州市基本醫療保險門診慢特病保障實施辦法》政策解讀

發布時間：

2023-12-14 10:38

文章來源：

隨州市醫療保障局

一、政策背景

為推動建立更加公平適度的門診醫療保障待遇機制，切實減輕群眾醫療費用負擔，進一步提高全市門診特殊疾病、門診慢性病（以下簡稱門診慢特病）保障水平，提高基本醫療保險基金使用效率，根據《關于進一步加強全省基本醫療保險門診慢特病保障工作的通知》（鄂醫保發〔2023〕21號）精神，結合隨州實際，制定《隨州市基本醫療保險門診慢特病保障實施辦法》。

二、 主要內容

（一）統一病種范圍（詳見附表）。

我市門診慢特病病種目錄執行全省統一的《湖北省基本醫療保險門診慢特病病種目錄》，由25種增至37種。

門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病。

（二）明確待遇標準（詳見附表）。

1、支付范圍。門診慢特病所使用的醫保藥品、檢查、檢驗、治療、醫用材料納入支付范圍。門診慢特病政策范圍內醫療費用經基本醫療保險報銷后，個人自付費用納入職工大額醫療費用補助、城鄉居民大病保險和醫療救助保障范圍。不相符的費用不得納入門診慢特病支付范圍。

2、門診特殊疾病參照住院管理確定待遇支付政策，不單獨設置年度支付限額，按照基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額執行。

3、門診慢性病按病種設置待遇水平。

（1）起付標準。門診慢特病各病種不設起付標準。

（2）支付比例。門診特殊疾病統籌基金支付比例職工醫保按90%、居民醫保按70%執行（器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析居民醫保按80%執行）。門診慢性病統籌基金支付比例職工醫保按80%、居民醫保按60%執行。

（3）最高支付限額。按病種設置統籌基金年度最高支付限額，執行《隨州市基本醫療保險門診慢特病病種目錄及年度支付限額》。

（4）多個病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎上，增加待遇水平位居第二的病種限額標準的50%。