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隨州市城鄉居民基本醫療保險報銷政策

發布時間：

2022-04-29 11:50

文章來源：

隨州市中醫院醫保辦

根據《隨州市城鄉居民基本醫療保險實施細則》（隨政發[2019]10號）文件規定，隨州市城鄉居民享受以下醫療保險待遇：

一、門診醫療待遇。參保居民門診分為門診統籌、特殊慢性病門診及重大疾病門診。

門診統籌實行鎮（辦事處）總額控制管理；特殊慢性病門診實行按病種標準鑒定準入管理；重大疾病門診實行審核備案管理。

（一）門診統籌

門診統籌實行定點就醫。參保居民可在參保地鎮（辦事處）衛生院（社區衛生服務中心）及所屬的衛生室（社區衛生服務站）就醫。在校學生可選擇在該校條件具備的附屬醫院或衛生所（室）就醫。醫療保障部門通過與承擔門診統籌的定點醫療機構簽訂醫療服務協議確定管理和結算辦法。

參保居民門診統籌不設起付線，其符合政策（甲類藥品、國家基本藥品和基本診療項目）規定的門診費用報銷比例為50%。參保居民門診統籌基金每日支付限額為：衛生室（所、站）每人每天 15元，衛生院（衛生服務中心、附屬醫院）每人每天20元，未達到日限額的按實際費用結算，超過部分由患者個人負擔。城鄉居民門診統籌基金年度累計支付 200元封頂，超封頂線后的醫療費用全部由患者個人負擔。

參保居民因急、危、重癥在門診搶救后住院治療的，其門診搶救費用納入住院費一并報銷。門診搶救后死亡的，其門診搶救費用按住院相關待遇進行報銷。

（二）特殊慢性病門診

1.特殊慢性病病種。包括高血壓病（伴心、腦、腎等重要器官損害）、冠心病、器質性心臟病（伴二度心衰）、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、類風濕性關節炎（含強直性脊柱炎）、肝硬化失代償期、慢性阻塞性肺病（含肺心病）、惡性腫瘤、癲癇病、糖尿病（伴并發癥）、慢性腎功能不全、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏病、重癥肌無力、精神分裂癥、慢性重癥肝炎抗病毒治療等。

2.醫療待遇。參保居民特殊慢性病患者符合規定的門診醫療費用每年起付線200元，起付線以上部分，每月200元以內報銷60%，年報銷1200元封頂。

參保居民患有兩種以上慢性病的，每月增加30元，年報銷1400元封頂。

（三）重大疾病門診

1.重大疾病病種。包括慢性腎功能衰竭透析治療（含促紅素和低分子肝素）、器官和組織移植后抗排異藥物治療（含肝腎功能和藥物血濃度檢查費）、惡性腫瘤（包括白血病）放化療（不含輔助治療藥物）、血友病及地中海貧血治療（含使用凝血因子或輸血費用等）、重型精神病藥物治療、耐藥性肺結核藥物治療。

2.重大疾病門診實行備案管理。參保居民持二級及以上醫院出院記錄、診斷證明到參保地醫療保障部門申報審核備案。

3.醫療待遇。參保居民重大疾病患者在定點醫療機構發生符合規定的門診醫療費用報銷 70%（其中腎功能不全患者符合規定的透析報銷 80%），當年政策內累計費用納入基本醫療保險合并計算。符合大病保險政策的，納入大病保險報銷。

二、住院待遇

（一）起付線。參保居民住院實行起付線制度。

1.鎮（辦事處）衛生院（社區衛生服務中心）起付線為200元；

2.二級及以下定點醫院（含婦幼保健院）起付線為500元；

3.三級定點醫院起付線為900元；

4.轉省內定點醫院起付線為1500元；

5.轉省內部級定點醫院和其他醫院起付線為2000元。

自然年度內多次住院的，每增加一次起付線下降100元，兒童住院起付線為上述各級定點醫療機構起付線的一半，但最低不少于200元。

（二）報銷比例。參保居民住院醫療費用在政策規定范圍內按比例報銷。

甲類費用報銷比例。在鎮（辦事處）衛生院（社區衛生服務中心）住院費用按 90%的比例報銷；在二級及以下定點醫院（含婦幼保健院）住院費用按80%的比例報銷；在三級定點醫院住院費用按70%的比例報銷；按規定程序轉省內定點醫院住院費用按55%的比例報銷；按規定程序轉其他醫院住院費用按45%的比例報銷。

乙類費用在上述報銷比例的基礎上下降10%，其中進口材料費用、血液及血液制品費用在上述報銷比例的基礎上下降20%。

市域內縣域外按分級診療制度未辦理轉診手續的住院政策內費用先行自付10%，未按規定程序辦理轉診手續的市外住院政策內費用先行自付30%，再按上述比例報銷。先行自付費用不計入大病保險基數。

參保居民外出務工、創業、隨遷父母（子女）已辦理異地就醫手續的和異地急診按規定申報備案的，按照轉省內定點醫療機構報銷政策執行。除上述以外的其他情況在異地就醫及未辦理轉診手續的，按非正常轉診報銷政策執行。

參保城鄉居民住院時發生的中醫適宜技術、中藥飲片費用按規定納入基金支付范圍，報銷比例在原報銷比例的基礎上提高7個百分點，最高不超過90%。

（三）封頂線。城鄉居民醫保實行封頂線制度，其住院和重大疾病門診每年統籌基金最高支付限額12萬元。

（四）意外傷害可探索醫保服務第三方參與監管。

（五）特困供養人員、孤兒、最低生活保障對象、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女住院不設起付線。

三、生育待遇。符合生育政策的參保居民產前檢查費用納入門診統籌基金支付范圍；符合生育政策的參保居民住院分娩實行定額補助。

四、大病保險待遇。大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排。

住院費用經基本醫療保險報銷后，政策范圍內個人自付費用達到大病保險起付標準以上部分，進入大病保險報銷。一個保險年度內，符合大病保險保障范圍的個人負擔金額累計計算，分段報銷、按次結算。

（一）起付標準。大病保險起付標準為1.2萬元。

（二）報銷比例。累計金額在1.2萬元以上3萬元（含）以下部分報銷 60%；3萬元以上10萬元（含）以下部分報銷 65%；10萬元以上部分報銷75%。

（三）最高支付限額。年度最高支付限額為30萬元。