隨州市城鎮職工基本醫療保險報銷政策
發布時間：
2022-04-29 11:49
文章來源：
隨州市中醫院醫保辦
根據《隨州市城鎮職工基本醫療保險實施細則》（隨政發[2018]36號）、《關于進一步完善城鎮職工特殊慢性病認定和用藥保障的通知》（隨醫保發[2021]19號）等文件規定，隨州市城鎮職工享受以下醫療保險待遇：
一、住院醫療保險待遇
（一）職工基本醫療保險
1．住院費用起付標準：
鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心（站）300元；
一級醫療機構400元；
二級醫療機構600元；
三級醫療機構800元；
轉市外定點醫療機構1200元；
轉市外部屬定點醫院1500元；
轉省外及其他醫院2000元。
辦理了異地居住手續的退休人員在居住地省（直轄市）級以下定點各級別醫療機構住院，起付標準按以上相應級別對待，在省（直轄市）級醫療機構住院，起付標準按轉外住院執行。
在同一結算年度內多次住院的，每增加一次住院，起付標準遞減100元，但最低不少于300元。
2．住院費用支付比例
在定點醫療機構住院的費用，基本醫療保險在起付標準以上、最高支付限額以內的，按以下比例從基本醫療保險統籌基金中支付：
（1）《藥品目錄》中甲類藥品和政策內的基本診療項目費用支付95%；
（2）《藥品目錄》中乙類藥品和政策內的特殊診療項目（特殊檢查、特殊治療和特殊一次性材料）費用支付80%；
（3）進口材料和人血及其制品費用經報備后支付70%；
政策外藥品、診療項目和超限額標準等費用全部由個人自費；起付標準以下和最高支付限額以上的醫療費用由個人負擔。
（4）中醫適宜技術、中草藥費用在原支付比例的基礎上提高8%，支付比例最高不超過95%。
3．最高支付限額：
職工基本醫療保險最高支付限額為15萬元，超過支付限額以上的部分由大額醫療保險基金支付。
（二）大額醫療保險
1．起付標準：
職工當年累計政策范圍內醫療費用達到15萬元以上的，進入大額醫療保險基金支付。
2．支付比例：
大額醫療保險的支付比例按照職工基本醫療保險支付同等比例執行。
3．最高支付限額：
職工大額醫療保險最高支付限額為政策內費用60萬元，包含重大疾病門診政策內費用。
超過職工大額醫療支付限額以上的醫療費用大額醫療保險基金不予支付。
（三）醫療保險二次補償
參保人員一個自然年度內，基本醫療保險政策范圍內住院和門診重大醫療費用個人負擔累計達到6000元（含大額醫療保險，不含基本醫療保險住院起付線和轉外及異地住院個人先行自付的費用）以上，醫保基金按照下列規定給予二次補償：
1．起付標準：個人負擔在6000元以下部分，由參保人員個人負擔。
2．支付比例：實行“分段計算”報銷，即基本醫療保險政策范圍內自付在6000元以上30000元（含）以下的部分報銷60%；30000元以上100000元（含）以下的部分報銷70%；100000元以上的部分報銷80%。
3．最高支付限額：職工醫保二次補償年度內最高支付限額為30萬元。
二、門診統籌
定點門診就醫醫療費在起付標準以上至年封頂線以下的部分，每日發生在50元以內規定的醫療費用，門診統籌基金支付50%（其中在實行基本藥物制度的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）的一般診療費統籌基金支付70%）。
三、特殊慢性疾病門診管理
經審核確認符合特殊慢性疾病條件的參加職工基本醫療保險人員，可申請享受特殊慢性疾病門診醫療待遇。
（一）特殊慢性疾病病種：腦血管意外后遺癥、高血壓病（伴有心、腦、腎等重要器官損害）、冠心病、糖尿病（伴并發癥）、慢性腎功能不全、惡性腫瘤（包括白血病）、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏病、重癥肌無力、晚期肝硬化、精神分裂癥、癲癇、器質性心臟病（伴二度心衰）、慢性阻塞性肺病（重度）、再生障礙性貧血、類風濕性關節炎（含強直性脊柱炎）、慢性重癥肝炎抗病毒治療等。
（二）申請鑒定程序：參保患者攜帶身份證復印件和五年內二級以上醫療機構（含二級）有明確診斷的出院小結（出院記錄）以及與擬辦理病種相關的檢驗、檢查報告單，到慢病鑒定定點醫療機構醫保辦設立的慢病鑒定受理窗口填寫《隨州市醫療保障特殊慢性病疾病鑒定表》。慢病鑒定定點醫療機構對照慢病病種的申報與認定流程組織鑒定，對符合標準的人員，頒發《特殊慢性疾病證》。
（三）門診就醫管理：享受醫療保險待遇的人員在有效期限內，本人持“社會保障卡”、《特殊慢性疾病證》到指定的定點醫療機構門診就醫，可按規定享受特殊慢性疾病門診醫療待遇。
（四）起付標準：職工醫療保險特殊慢性疾病門診年起付標準為400元。
（五）費用限額：職工醫療保險特殊慢性疾病為一種疾病的每月費用限額為400元，每多一個病種每月增加50元。
（六）醫療待遇：職工醫療保險享受特殊慢性疾病人員當年起付標準以上，每月在限額以內的政策內費用報銷70%。
參保人員在住院期間不享受特殊慢性疾病門診待遇。
四、重大疾病門診管理
參加職工基本醫療保險人員符合重大疾病門診管理條件的，可申請享受重大疾病門診待遇。
（一）重大疾病門診管理病種：組織器官移植術后抗排斥藥費（包括抗排斥藥血濃度監測費、肝腎功能檢查費、尿液檢查費等），尿毒癥透析治療費（包括促紅素和低分子肝素），惡性腫瘤（含白血病）放化療費（不含輔助治療藥物），血友病及地中海貧血使用凝血因子或輸血的費用等。
（二）重大疾病的申報備案：符合條件的參保人員持二級以上定點醫院的住院病歷資料到醫療保險經辦機構申報，經審核備案后，在指定的定點醫療機構（組織器官移植術后抗排斥藥可在指定的藥店）發生規定的醫療費用納入統籌基金支付。
（三）醫療待遇：享受職工醫療保險的人員政策范圍內規定的醫療費用按80%的比例從統籌基金支付(組織器官移植術后抗排斥藥費按 90%比例報銷）。
參保人員在住院期間不享受重大疾病門診待遇。
五、轉科與轉院
（一）享受醫療保險待遇的人員在定點醫療機構住院期間，因病情需要轉其他科室住院治療的，應在院內辦理轉科手續，各科室發生的醫療費用在出院時一并結算。
（二）享受醫療保險待遇的人員確需轉往本市行政區域外住院治療的，須本市行政區域內二級以上定點醫療機構的主治醫師提出申請，報分管院領導同意簽字，并經醫療保險經辦機構審查批準后，方可轉往市外定點醫療機構住院治療。
（三）參保人員按規定程序轉市外省內定點醫療機構住院治療，政策范圍內住院費用先自付10%后再按政策標準報銷；轉省外定點醫療機構和其他醫院住院治療，政策范圍內費用先自付20%后再按政策標準報銷；未按規定程序辦理轉診手續的到市外醫療機構住院治療的，政策范圍內費用先自付30%后再按政策標準報銷。
六、異地就醫管理
（一）參保人員因工作需要在異地工作和退休后異地安置、隨子女在異地長期居住在當地住院，應在3日內向參保地醫保經辦機構申報備案，比照市內同級醫療機構享受待遇。
（二）參保人員因探親、旅游等急診及搶救需異地住院，須在住院3日內向參保地醫保經辦機構申報備案，住院政策范圍內費用先自付10%后再按市內同級醫院政策標準報銷。
異地就醫住院人員未按要求向參保地醫保經辦機構申報備案，住院政策范圍內費用參照未按規定辦理轉診手續政策執行。
定點醫療機構是指與醫療保險經辦機構簽訂醫保服務協議或納入全國異地聯網就醫平臺的醫療機構。
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